Imię i nazwisko *

Adres zamieszkania *

ulica, numer domu/numer lokalu, miejscowość

Adres e-mail *

Numer telefonu

Stan wodomierza I *

Stan wodomierza II

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *

• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zakład Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Pełczycach, z siedzibą przy ulicy Jeziornej 17, 73-260 Pełczyce

Name

Wyślij